各县（市、区）医疗保障局、财政局：

为进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，更好保障参保人员权益，现将《安康市基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施细则》印发你们，请认真贯彻落实。

安康市医疗保障局 安康市财政局

2023年1月12日

安康市基本医疗保险异地就医

直接结算制度改革实施细则

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》（国办发〔2022〕14号）、《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、〈关于印发《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》的通知〉（陕医保发〔2022〕36号）要求，不断完善跨省异地就医和省内异地就医（跨省异地就医和省内异地就医，以下简称“异地就医”）直接结算办法，进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示精神，始终坚持以人民为中心，按照市委市政府工作部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，持续深化基本医保异地就医直接结算改革，不断提升人民群众异地就医直接结算的获得感、幸福感和安全感。

（二）目标任务。到2025年底前，全市医保异地就医结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，医保信息平台支撑作用持续优化，异地就医直接结算能力显著提升；异地就医住院费用直接结算率提高到80%以上,其中公立医院异地就医住院费用直接结算率提高到97%以上；普通门诊跨省异地联网定点医药机构坚持动态调整、依规纳入，使门诊费用直接结算覆盖范围持续扩大；对群众需求大、各县（市、区）普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用按规定逐步纳入异地就医直接结算范围；异地就医转诊转院、备案等经办管理更加规范便捷，异地就医费用手工报销基本实现线上线下通办。

二、完善异地就医直接结算政策

（一）统一异地就医直接结算基金支付政策。异地就医直接结算的住院和门诊医疗费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定（基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关待遇政策。异地就医手工报销，执行参保地支付范围和参保地待遇报销政策。

（二）统一异地就医备案人员范围。跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可享受异地就医直接结算服务。

（三）统一异地就医结算待遇。

1.跨省异地长期居住人员，实行参保地和备案地双向同等医保待遇享受机制。在备案地就医结算时，基本医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受医保结算服务，其报销比例按照参保地本地就医人员待遇标准执行。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺制事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省异地转诊待遇政策。

2.跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员就医，参保人员在本地就医支付比例基础上降低10%；跨省非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院，参保职工和居民分别在本地就医支付比例基础上降低15%和20%。

3.符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用按规定纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并列入核查范围。

4.我市参保人员在就医地无等级异地联网定点医疗机构就医时，视同为一级医疗机构进行直接结算。

5.开通居民和职工门诊统筹异地就医直接结算，参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时执行参保地待遇支付标准。

6.取得参保地门诊慢特病待遇资格且办理跨省异地就医备案的参保人员，其就医费用可在就医地开通门诊慢特病跨省异地联网定点医疗机构进行直接结算，执行参保地待遇政策及标准。非直接结算病种和非跨省门诊慢特病异地联网定点医疗机构发生的就医费用回参保地手工报销，执行参保地待遇政策及标准。

7.参保人员因急诊抢救就医，未办理跨省异地就医备案的，参保地应视同已备案，可按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

（四）统一异地就医转诊医疗机构资格管理。市本级及各县（市、区)经办机构，确定并公开发布具备开具跨省异地就医转诊证明资格的医疗机构。市本级及各县（市、区)至少确定2家能够开具跨省异地就医转诊证明的异地联网定点医疗机构，并将异地就医转诊备案权限同步下放至已确定的异地联网定点医疗机构。

三、规范异地就医直接结算经办服务

（一）统一异地就医备案有效期限。各县（市、区)医保部门不得根据基本医保险种、疾病病种、就诊类型等情况设置低于下列规定的备案有效期限。

1.跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”，即参保人员未申请备案信息变更或个人在本统筹区内参保状态未发生变更时，已登记的备案信息长期有效。参保地可设置变更或取消备案时限，原则上不超过6个月。通过个人承诺制进行备案的参保人员，有效期为3个月。3个月内按规定及时完整补充跨省异地就医登记备案所需资料的，接续享受“长期”有效期限。3个月有效期内，承诺人未按规定及时完整补充跨省登记备案所需资料的，即终止其备案有效期。

2.跨省临时外出就医人员，实行“一次备案、6个月有效”，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，有效期满后按本规程重新申请登记备案。

（二）统一异地就医备案补办机制。参保人员在就医地出院结算前补办跨省异地备案的，异地联网定点医疗机构按规定为参保人员办理医疗费用异地直接结算。参保人员异地就医出院自费结算后，按参保地规定申请医保手工报销。

（三）统一异地就医登记备案渠道及备案流程。按照统一、精简、高效、便民的原则，为参保人员提供线上与线下为一体的跨省就医备案。积极推广即时办理、即时生效的自助备案服务。

1.跨省线上备案。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等渠道，实现“网上办”、“掌上办”。

2.跨省线下备案。参保人员可携带申请资料到参保地医保服务窗口办理。

3.取消省内住院和门诊异地就医备案申请。参保人员省内跨统筹区住院和门诊就医时均执行参保地待遇政策及标准。

4.取消职工医保个人账户基金跨省异地就医使用备案。参加职工医保人员，在跨省异地联网定点医药机构就医购药时，无需办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。

5.优化门诊慢特病跨省备案。已办理跨省异地就医备案或首次办理跨省异地就医备案人员，无需再办理门诊慢特病跨省备案。

6.全市实行统一的备案材料及文本格式，各县（市、区)不得额外增加异地就医备案所需材料和更改文本格式。

7.参保人员申请跨省异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到省和新疆生产建设兵团。

（四）统一参保人员跨省转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省就医的，可通过参保地规定的异地联网定点医疗机构向跨省异地联网定点医疗机构转诊。参保地异地联网定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，参保地经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享受异地就医直接结算服务。各县（市、区)医保部门不得以保证本地医院就诊率为由限制跨省异地就医转诊备案；不得以医保基金紧张为由限制跨省异地就医转诊备案；不得以医共体总额预算为由限制跨省异地就医转诊备案。

（五）统一异地就医结算技术规范。依托国家、省医保信息平台，严格遵守国家统一的异地就医结算技术规范和数据格式，按规定及时上传异地就医结算数据信息。参保人员因故无法直接结算的，异地联网定点医疗机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家和省医保信息平台，用于支持异地就医手工报销线上办理、医保监管等工作。

四、加强异地就医资金管理

（一）异地就医预付金制度。异地就医费用医保基金支付部分在统筹区间实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区基本医保基金。市医保经办处应按规定及时足额上解跨省和省内预付金。每年1月底前，国家级和省经办机构原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度。国家级经办机构核定各省跨省异地就医预付金额度；省级经办机构分别核定各统筹区跨省和省内异地就医预付金额度。

（二）异地就医费用清算和拨付。跨省和省内异地就医结算资金分别由国家和省级经办机构进行清分，按月全额清算。跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。省级经办机构和财政部门按照《基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。省内异地就医清算资金由省级经办机构异地就医结算专户进行资金划拨。市医保经办处根据清算资金收付按月及时足额拨付至本地异地联网定点医药机构。

（三）异地就医资金管理。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

五、提升异地医保信息化标准化支撑力度

（一）严格落实信息平台异地业务全流程应用。市、县（市、区）医保部门应严格执行国家和全省统一的医保信息平台建设要求及技术规范，统一使用国家、省医保信息平台及其相关的经办结算、异地就医、公共服务等应用子系统，统一使用国家和省规范的APP、小程序等“掌上办”渠道，按规定推动异地就医业务数据共享，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转等异地就医结算领域的推广应用，实现更多的异地就医结算服务线上线下和省内省外通办。

（二）积极做好业务编码维护应用。市、县（市、区）医保部门应全面贯彻落实国家统一的医保业务编码在异地就医经办管理中应用，按规定做好医保业务编码动态维护和深化应用。统一使用异地就医业务异常交易报错数据信息的质控标准，按技术规范做好数据上传、异常处置等工作。并全量完成异地医保数据迁移，不断提升异地医保数据治理水平，为异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。

（三）高效推进信息系统优化完善。市、县（市、区）医保部门要及时优化、完善异地就医管理系统，以确保政策按时落地。并持续推进异地联网定点医药机构接口改造适配工作，加快推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员异地就医直接结算体验。

（四）及时建立系统运维安全保障机制。市、县（市、区）医保部门应加强医保信息化标准化工作队伍建设，建立健全统一的运维和安全保障协同体系。加强异地就医业务数据安全管理，强化信息系统边界防护，压实异地联网定点医药机构的数据安全责任、接口规范改造责任、参保人员身份校验责任，按规定做好异地联网定点医药机构端网络、设备及操作的安全管理工作，严禁异地联网定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，确保医保信息系统运行安全平稳。

六、规范异地就医协同管理和业务监管

（一）明确就医地统一管理机制。市、县（市、区）医保部门将外来参保人员在本地的异地就医行为纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在异地联网定点医药机构医疗保障服务协议（以下简称“医保服务协议”）中予以明确。

（二）落实就医地和参保地监管责任。市、县（市、区）医保部门应将异地就医结算作为日常监管的重点内容，结合本地实际和异地就医直接结算工作特点，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。参保地医保部门可按规定提请疑似违约行为协查或按程序向就医地医保部门移交问题线索，并按月开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回至参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。

（三）加强异地就医业务协同管理。按照统一管理、分级负责的原则，参保地和就医地医保部门及其经办机构、异地联网定点医药机构，按规定履行异地就医结算过程中需要双方或多方协同联动职责，积极主动做好日常工作协同类、联合检查类、疑似违规费用协查类、平台故障问题协助类等方面事务的协同处理工作。

七、工作要求

（一）提高思想认识。党中央国务院高度重视异地就医直接结算工作，异地就医直接结算连续六年被列入年度政府工作报告。异地就医结算制度改革是贯彻习近平总书记重要指示批示精神的一项重要政治任务，是深化医药卫生体制改革和医疗保障制度改革的一项重要内容。各县（市、区）医保、财政部门要提高站位、深化认识、凝聚共识，切实把思想统一到党中央国务院的决策部署上来，形成工作合力，协同推动异地就医直接结算工作迈出新步伐、跑出加速度。

（二）压实工作责任。各县（市、区）医保部门要主动担当，加强组织领导、统筹谋划、协调推进，市医保局将异地就医结算制度改革工作纳入目标任务考核管理，确保改革举措按时落地见效。市、县（市、区）财政部门要合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符，账款相符。各县（市、区）医疗保险经办机构要联合卫生健康部门加强对异地就医费用合理性稽核检查，进一步提高异地就医基金使用效率，确保异地就医基金运行安全。

（三）强化队伍建设。各县（市、区）医保部门要根据异地就医业务管理服务工作需要，配备专人专职负责异地就医直接结算工作，积极协调相关部门支持，强化机构、人员和办公条件保障，保证服务质量，提高工作效率。

（四）积极宣传引导。各县（市、区）要加大政策宣传力度，采用公众号、视频号等形式做好政策解读工作，充分利用现有12345咨询服务电话、医疗保障门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

附件：安康市基本医疗保险异地就医直接结算经办规程.doc